La historia del coronavirus lo tenía todo para llenar los titulares de la prensa internacional: un patógeno raro y desconocido, un brote en un país sospechoso y poco transparente y una carrera contrarreloj por confinar el virus dentro de los límites de la zona que lo vio nacer. Una carrera que ha generado toneladas de debates sociales, estudios epidemiológicos o medidas gubernamentales y que, en última instancia, hemos perdido. No sabemos si aún estamos a tiempo de controlar el virus, pero sí está claro que la situación es cada vez más compleja.
Por eso, cuando es posible que 7 de cada 10 personas contraigan el virus en el próximo año, ha llegado el momento de hacernos otras preguntas. Preguntas sobre nuestra capacidad técnica y logística para hacer frente al virus, pero también sobre cómo se trata una enfermedad que como llevamos diciendo desde el principio aún no tiene tratamiento. Así es cómo los hospitales están haciendo frente al coronavirus.
¿Cómo se trata una enfermedad para la que no tenemos tratamientos?
El tratamiento de la enfermedad respiratoria aguda provocada por el virus SARS-CoV-2 está condicionada por un hecho clave y es que, hasta este momento, ninguno de los ensayos clínicos que están en marcha ha conseguido encontrar un tratamiento específico que sea, a la vez, eficaz y seguro. Por ello (y porque esto podría cambiar en cualquier momento gracias a las investigaciones en curso) la prioridad de los equipos médicos cuando tratan a un paciente es tratar los síntomas y complicaciones.
Hay que recordar que, según los datos disponibles, solo un 19% de los infectados llegan a desarrollar síntomas y que, fuera de Hubei, en torno al 99,3% de los infectados se recupera de la enfermedad. Así, una parte fundamental del proceso clínico se orienta a identificar los casos, aislarlos e informar sobre ellos.
¿Cómo se identifica un caso de COVID-19?
Al tratarse de un virus nuevo, los criterios y la definición de caso pueden ser actualizados. Eso, como se puede ver en el gráfico superior, fue lo que ocurrió el día 13 de febrero en China provocando un pico del número de casos nuevos que se normalizó en los siguientes días.
A día de hoy, para que un caso sea sospechoso deben de cumplirse dos criterios: el clínico (un cuadro clínico compatible con infección respiratoria aguda de cualquier gravedad o con fiebre sin foco conocido) y uno epidemiológico (básicamente, haber estado físicamente en una zona con un brote activo o haber tenido contacto con un posible infectado en los 14 días previos a la aparición de los síntomas).
En el momento en que un servicio asistencia detecta un caso compatible debe aislar al paciente, informar de ello a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (a la vez que se mandan muestras para el diagnóstico de laboratorio) y comenzar el manejo clínico de la enfermedad. Tanto el aislamiento como el tratamiento depende de un factor básico, el nivel de gravedad. Según los protocolos actuales, podemos determinar seis niveles distintos. Cada uno con un enfoque terapéutico distinto.
¿Cómo se trata el coronavirus?
1. Enfermedad no complicada
Esta es el primer nivel de la enfermedad, los primeros síntomas, por así decirlo. Se caracteriza por síntomas locales en las vías respiratorias altas (compatibles con otros muchos tipos de enfermedades respiratorias como resfriados o gripes). Además, la enfermedad puede cursar con síntomas inespecíficos como fiebre o dolor muscular. Además de aislar al paciente, los equipos médicos pasarán a tratar los síntomas con antipiréticos, analgésicos o fármacos (y dispositivos) de otros tipos.
Por otro lado, y así lo recogen los protocolos, mientras la enfermedad se encuentra en este nivel de gravedad (y mientras se esperan los resultados del laboratorio), se puede valorar la posibilidad de mantenerlos bajo atención domiciliaria con instrucciones claras de reconsulta en caso de empeoramiento. No debemos de olvidar que los hospitales son espacios en los que el riesgo de (contagiarse de otra) enfermedad es normalmente más alta que en casa del paciente.
2 y 3. Neumonía (leve y grave)
Una neumonía es una infección que inflama los espacios alveolares de los pulmones. Normalmente estos "sacos aéreos" se llenan de líquido o pus y eso provoca tos, flema, fiebre y dificultad para respirar. Si nos fijamos en la imagen superior, podemos ver que hay parte del pulmón derecho (recordemos que las radiografías son "en espejo") que no está tan negro como sería esperable. Se debe a que en esa parte está llena de líquido y no de aire.
La mayor parte de neumonías son de origen bacteriano y el tratamiento habitual es con antibióticos. De hecho, en caso de que se detecten también focos bacterianos, se recomienda el uso de antibióticos. Sin embargo, en el caso de la COVID, la neumonía está producida por un virus para el que no tenemos tratamiento (aunque se estén haciendo pruebas con antivirales como el oseltamivir, el lopinavir y el ritonavir). Así que, para pacientes con neumonía, se procede tratar los síntomas y a monitorizar a los pacientes para saber si la enfermedad se estabiliza o si se hace más grave.
En este último caso, se abren varios escenarios en los que la funcionalidad del pulmón empieza a comprometerse. Cuando la saturación baja por debajo del 90% o la frecuencia respiratoria se eleva por encima de treinta, la posibilidad de que empiecen a fallar algunos órganos aumenta de forma peligrosa. En este caso, el procedimiento habitual es la oxigenoterapia; es decir, al suministro de oxígeno a través de cánulas nasales, mascarillas o sistemas no invasivos de otro tipo.
4. Distrés respiratorio
Cuando este tipo de administración de oxígeno deja de ser efectivo para mantener la función pulmonar y la afectación del pulmón empieza a ser generalizada, pasamos al siguiente nivel de gravedad: la insuficiencia respiratoria. Aquí, de forma general, se procede a la intubación y el uso de técnicas de ventilación mecánica invasivas. Esto conlleva la colocación de una cánula o sonda en la tráquea (tubo endotraqueal) para abrir la vía respiratoria con el fin de suministrarle oxígeno a la persona.
La intubación es un paso importante porque el uso de este tipo de técnicas está asociado habitualmente a una sobrecarga del ventrículo derecho que puede originar una enfermedad cardiaco-pulmonar aguda. Además comporta riesgos de infección o broncotrauma (al aumentar la presión sobre las estructuras pulmonares)
Lo habitual en este caso es el uso de los ventiladores mecánicos. Unos dispositivos con un sistema neumático regulable con un microprocesador que permite controlar la composición y la presión del aire con gran precisión e infundirlo en el paciente. Sin embargo, por los datos que tenemos de China, algunos pacientes han llegado a necesitar lo que se conoce como "pulmones artificiales", sistemas que oxigenan el aire de forma extracorpórea a través de una membrana.
Llegados a este punto se pueden aplicar corticoides sistémicos. Esta medicación no está recomendada de forma general porque los estudios previos que tenemos (en pacientes con enfermedades parecidas como el SARS, el MERS o incluso la gripe) han demostrado que no tienen efectos beneficiosos o pueden llegar a retrasar el aclaramiento del virus. No obstante, a partir de este nivel de gravedad, hay que movilizar todos los recursos disponibles para ayudar al paciente.
5 y 6. Sepsis y shock séptico
Los niveles más graves de la enfermedad conllevan sepsis en distintos grados de intensidad. Una sepsis ocurre cuando el sistema inmune responde ante una infección de forma tan desproporcionadamente virulenta que genera numerosos daños en el propio organismo afectando a tejidos y órganos. En sus formas más graves, shock séptico, la bajada de la presión arterial puede causar un fallo multiorgánico y la muerte.
En este escenario, los protocolos indican que se deben administrar líquidos y vasopresores para tratar de recuperar la presión arterial. Además, si la clínica, la analítica o los resultados microbiológicos lo aconsejan, se deben administrar antibióticos (algo que, de entrada, al ser una enfermedad vírica, no se aconseja).
Imagen | Olga Kononenko